01
Giu
2020

Riprendiamo il discorso sulle schede mediche e infermieristiche approfondendo il concetto di integrazione. Parliamo quindi di schede mediche e infermieristiche integrate che, all’interno di un percorso di informatizzazione realizzato dalla Cartella Clinica Elettronica, apportano enormi vantaggi ai percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali (PDTA) dei pazienti.

Qual è il reale valore che apportano ai percorsi di cura una volta inserite nel contesto integrato di Cartella Clinica Elettronica? 

Proveremo a dare una risposta esaustiva a questa domanda con il fine di mostrarvi, nell’ultimo articolo di questi editoriali, il lavoro che abbiamo fatto all’interno della Cartella Clinica Elettronica di Afea.

Il principio alla base della CCE: la struttura a schede

Nella realizzazione operativa della cartella clinica integrata</b> (di cui abbiamo parlato nell’articolo precedente) si tende a privilegiare una struttura a schede: schede mediche, infermieristiche e integrate medico – infermieristiche, ognuna con perimetri di lavoro e obbiettivi differenti:

  • Nelle schede mediche di anamnesi, esame obiettivo, valutazione e pianificazione clinico assistenziale, sarà esplicitata la parte di responsabilità autonoma medica.
  • Nelle schede infermieristiche, tramite un sistema di pianificazione dell’assistenza obiettiva e mirata alla soluzione del problema, sarà esplicitata la parte di responsabilità autonoma infermieristica. 
  • Nelle schede integrate (medico-infermiere) l’obiettivo della corresponsabilità degli atti richiesti è talmente presente che è necessario l’utilizzo di un unico documento per creare continuità di cura e una valutazione immediata della prescrizione medica e dell’atto esecutivo dell’infermiere (attività collaborative). In questo tipo di schede, per l’individuazione netta delle responsabilità è necessaria, come in ogni altro documento, la firma del medico e la firma dell’infermiere ognuna per le proprie competenze. 

Per comprendere il valore dell’integrazione è fondamentale un richiamo alla letteratura medica e ad alcuni progetti di cartella clinica integrata che posso fare da modelli di riferimento.

Modelli e casi scuola: il progetto dell’Emilia Romagna

La Regione Emilia Romagna, nell’ambito di un progetto regionale pluriennale, avviato nel 2016,  avente l’obiettivo di progettare una cartella clinica integrata unica regionale (https://salute.regione.emilia-romagna.it/assistenza-ospedaliera/file-cci/file-cartella-clinica-integrata), ha identificato le seguenti aree operative nelle quali classificare le schede mediche e infermieristiche.

  • anamnestico-descrittiva: anamnesi, esame obiettivo, pianificazione clinico assistenziale, 
  • accertamento e schede di pianificazione infermieristica, fisioterapica e area tecnico diagnostica: accertamento infermieristico, diagnosi infermieristiche, schede di monitoraggio ferite chirurgiche, schede medicazione device e drenaggi, ecc.
  • accertamento e schede di pianificazione fisioterapica e area tecnico diagnostica: presa in carico fisioterapico-logopedica, pianificazione e verifica della presa in carico fisioterapico-logopedica, ecc.
  • scale di valutazione: Braden, Minimal Mental State, Barthel Index Modification, Painad, IADL, rischio caduta, FIM, KOOS KNEE SURVEY, VAS, FAC-NRS, S.Va.M.A. ecc.
  • fascicolo operatorio:  scheda assistenziale intraoperatoria, scheda conteggio garze, aghi, taglienti, monitoraggio post operatorio, 
  • area fascicolo ostetrico: anamnesi sociale-ginecologica/ostetrica remota-gravidanza in corso, valutazione benessere fetale, decorso clinico del parto, ecc.
  • area relazione integrata di dimissione/trasferimento: relazione integrata di dimissione/trasferimento, valutazione infermieristica e di altre professioni alla dimissione, ecc.

Che vantaggio porta il processo di digitalizzazione di questi strumenti a una struttura sanitaria?  

L’informatizzazione dell’insieme di schede appena elencate, nell’ambito della cartella clinica integrata, rappresenta un sistema di informazioni, azioni, notifiche e valutazioni a supporto dei PDTA che, secondo l’European Pathway Association (EPA) devono:

  • includere una chiara esplicitazione degli obiettivi e degli elementi chiave dell’assistenza basata sulle evidenze scientifiche
  • facilitare le comunicazioni tra i membri del team, i caregivers e i pazienti
  • coordinare il processo di assistenza tramite il coordinamento dei ruoli e l’attuazione delle attività dei team multidisciplinari di assistenza
  • includere la documentazione, il monitoraggio e la valutazione degli outcomes
  • identificare le risorse necessarie all’attuazione del percorso

Lo scopo dei PDTA è dunque quello di incrementare la qualità dell’assistenza percepita ed effettivamente erogata, migliorando gli outcomes e promuovendo la sicurezza del paziente attraverso l’utilizzo delle giuste risorse necessarie.

Tutto con evidenti vantaggi

  • incremento della qualità dell’assistenza percepita ed effettivamente erogata
  • miglioramento degli outcomes 
  • promozione della sicurezza del paziente attraverso il corretto approvvigionamento e utilizzo delle giuste risorse umane e materiali
  • ottimizzazione delle attività degli operatori 
  • aumento della qualità delle cure 

Di fronte a questi miglioramenti, il concetto stesso di scheda diventa obsoleto. Non solo, le schede di fatto lasciano il posto a strumenti più evoluti e maggiormente performanti, in grado di adattarsi con il tempo a esigenze più complesse e normative recenti. Nascono i documenti dinamici che vi mostreremo nel prossimo e ultimo articolo di questa serie editoriale dedicata alle schede mediche e infermieristiche nel contesto di cartella Clinica Elettronica.

 

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