INTERCheck: il supporto alla prescrizione dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS

Testo scientifico su InterCheck di Luca Pasina – Dott. Unità di Farmacoterapia e Appropriatezza Prescrittiva, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS 

INTERCheck è il sistema di supporto alla prescrizione sviluppato dall’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS

L’obiettivo dello strumento è bilanciare rischi e benefici di una terapia attraverso una valutazione che considera diversi aspetti della farmacologia, risultando per questo particolarmente adatto a valutare le terapie complesse dei soggetti trattati con un elevato numero di farmaci 1-3.

In questi casi risulta infatti molto importante valutare non solo i rischi della possibili interazioni, ma anche se tutti i farmaci prescritti sono realmente necessari o se vi sono trattamenti che dovrebbero essere sospesi a causa dell’alto rischio di effetti indesiderati.

Come funziona il portale

Lo strumento richiede una registrazione gratuita ed è riservato agli operatori sanitari (medici, farmacisti e infermieri). Consente di registrare le terapie di un paziente per poterle valutare anche in un periodo successivo, in occasione di modifiche nel regime terapeutico.

E’ disponibile anche l’App per mobile.

Che tipo di informazioni fornisce il sistema?

• Interazioni tra farmaci: il database delle interazioni è realizzato ed aggiornato dall’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS sulla base delle informazioni contenute nella scheda tecnica dei farmaci, nelle note informative delle Agenzie Regolatorie e nelle pubblicazioni delle letteratura scientifica.
• Carico anticolinergico: viene fornita una valutazione dei farmaci che possiedono attività anticolinergica e che, essendo in grado di passare la barriere emato-encefalica, possono produrre effetti avversi a carico del sistema nervoso centrale. L’identificazione dei farmaci anticolinergici avviene attraverso l’utilizzo delle scala ACB (Anticholinergic Cognitive Burden scale) 4 che attribuisce ai farmaci un punteggio variabile (da 1 a 3), a seconda dell’entità degli effetti anticolinergici. La scala consente una valutazione del carico anticolinergico complessivo attraverso la somma algebrica dei punteggi dei farmaci inclusi: al crescere dei punteggio complessivo, aumenta il rischio di manifestare delirium o peggiori performance cognitive e/o funzionali. Particolare attenzione si dovrebbe porre alle terapie che globalmente forniscono un punteggio alla scala ACB superiore a 4 o 5. La scala risulta particolarmente utile nel caso di terapie complesse che espongono i soggetti ad alto carico anticolinergico, poiché sono molto numerosi i principi attivi che presentano modesti effetti anticolinergici (es. trazodone, warfarina, digossina, furosemide, metoprololo, prednisone, etc.) ma che possono contribuire a raggiungere un elevato carico anticolinergico. La scale è inoltre utile per l’identificazione dei principi attivi che possiedono minori effetti anticolinergici (es. citalopram, sertralina e mirtazapina tra gli antidepressivi; aloperidolo e risperidone tra gli antipsicotici).

• Farmaci potenzialmente inappropriati nell’anziano. Gli anziani rappresentano infatti la popolazione più sensibile alle reazioni avverse da farmaco. Per questo, sono stati proposti differenti criteri per l’identificazione dei farmaci ad alto rischio di reazioni avverse. Quelli che hanno trovato maggior impiego sono i criteri di Beers e START/STOPP 5-6. Sono noti come criteri espliciti per la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva e suggeriscono che un farmaco è da considerarsi potenzialmente inappropriato quando “il rischio di sviluppare eventi avversi supera il beneficio atteso dal trattamento, soprattutto se è disponibile un’alternativa di trattamento più sicura e/o efficace per la stessa condizione clinica”. In entrambi i casi le raccomandazioni sono da ritenersi applicabili ai soggetti con età ≥ 65 anni. L’uso di questi criteri non deve prescindere dalla valutazione clinica e non sono adatti a valutare l’appropriatezza prescrittiva nei soggetti con limitata aspettativa di vita. 
• Modalità di sospensione dei farmaci che necessitano di una riduzione graduale del dosaggio.
• Raccomandazioni di Choosing Wisely-Italy sulla terapia farmacologica.
• La valutazione dei benefici e dei rischi attesi dalla terapia farmacologica attraverso l’impiego dei valori NNT e NNH (Number Needed to Treat e Number Needed to Harm), ovvero numero di pazienti da trattare per avere un beneficio terapeutico e numero di pazienti da trattare per osservare un effetto avverso al trattamento. Al diminuire di NNT aumenta l’efficacia del trattamento per cui 1 è l’NNT ideale, poiché indica un successo terapeutico per ciascun paziente trattato. Questi valori sono importanti perché possono essere utili nel decidere se prescrivere un farmaco in relazione ad un determinato obiettivo terapeutico (es. prevenire la mortalità o un evento grave) e possono essere usati come mezzo per standardizzare la comunicazione con i pazienti.

Altre informazioni fornite da INTERCheck, utili nella revisione delle terapia: algoritmi

• Algoritmo GerontoNet ADR Risk Score, per l’identificazione dei pazienti a maggior rischio di effetti indesiderati da farmaco.
• Algoritmo Naranjo per la valutazione del nesso di causalità tra un farmaco ed un evento avverso.
• Algoritmo DIPS (Drug Interaction Probability Scale) per la valutazione del nesso di causalità evento avverso-interazione tra farmaci

Sono stati fatti studi per vedere se InterCheck è utile?

Sono stati condotti studi in diversi setting al fine di valutare l’utilità di INTERCheck nel ridurre i potenziali rischi associati alla terapia farmacologica.

In due studi prospettici (uno condotto in un reparto di geriatria, l’altro in un campione di 10 RSA) si è osservata una riduzione significativa del numero di pazienti trattati con farmaci potenzialmente inappropriati, di quelli che ricevevano duplicati terapeutici (due o più farmaci della stessa classe terapeutica) e dei soggetti esposti ad interazioni tra farmaci potenzialmente gravi.

Un terzo studio per valutare il grado di corrispondenza tra la rilevanza clinica delle interazioni secondo INTERCheck e il giudizio personale dello specialista ospedaliero è stato condotto attraverso una revisione retrospettiva di un campione di cartelle cliniche di pazienti ricoverati nei reparti di medicina interna e di geriatria. Lo studio ha evidenziato un elevato grado di corrispondenza, concludendo che l’uso di INTERCheck avrebbe portato ad una diversa gestione delle prescrizioni (es. sospensione di almeno uno dei farmaci coinvolti nelle interazioni, aggiustamento dei dosaggi o avvio di un più attento monitoraggio).

Ulteriori Sviluppi: nuovi studi per il controllo dei sintomi su pazienti in fin di vita

Recentemente sono stati condotti studi finalizzati alla descrizione delle terapie farmacologiche in relazione all’effetto preventivo o sintomatico nei pazienti in fine vita. L’obiettivo terapeutico in questi pazienti dovrebbe essere il controllo dei sintomi piuttosto che il prolungamento della vita. Le nostre ricerche hanno evidenziato che circa la metà dei pazienti in fine vita continuava a ricevere la prescrizione di almeno un farmaco con effetti preventivi e, dunque non più utile, fino al momento del decesso. I farmaci con effetto preventivo non hanno alcun valore terapeutico se il tempo necessario per osservare il beneficio è superiore all’aspettativa di vita e per questo motivo dovrebbero essere sospesi. Tuttavia, quest’attitudine non rientra nella normale pratica clinica. Sulla base delle nostre ricerche un prossimo passo sarà quello di creare un modulo per fornire suggerimenti sui farmaci non necessari nel fine vita.

Autore: Luca Pasina – Unità di Farmacoterapia e Appropriatezza Prescrittiva Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS

Bibliografia

1. Ghibelli S, Marengoni A, Djade CD, Nobili A, Tettamanti M, Franchi C, Caccia S, Giovarruscio F, Remuzzi A, Pasina L. Prevention of inappropriate prescribing in hospitalized older patients using a computerized prescription support system (INTERcheck(®)). Drugs Aging. 2013 Oct;30(10):821-8. 
2. Pasina L, Marengoni A, Ghibelli S, Suardi F, Djade CD, Nobili A, Franchi C, Guerrini G. A Multicomponent Intervention to Optimize Psychotropic Drug Prescription in Elderly Nursing Home Residents: An Italian Multicenter, Prospective, Pilot Study. Drugs Aging. 2016 Feb;33(2):143-9. 
3. Antoniazzi S, Chiarelli MT, Nobili A, Pasina L, Venturini F. The value of software that provides clinically relevant information on drug interactions. Eur J Intern Med. 2015 Nov;26(9):e52-3. 
4. Boustani M et al. Impact of anticholinergics on the aging brain: a review and practical application. Aging Health 2008;4(3):311-320
5. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213-8
6. By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2019 Jan 29. doi: 10.1111/jgs.15767

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